S předsedou etické komise o triáži a kritických situacích v ČR
Existuje stanovisko etické komise ministerstva zdravotnictví aktualizované v červenci 2020. Pojednává o tom, že pokud nastane v důsledku pandemie v České republice nedostatek zdravotní péče, musí lékaři rozhodnout, koho léčit a koho už ne. Předsedou této komise je doc. MUDr. Jiří Šimek CSc., který byl MS kruhu partnerem v rozhovoru.
Pane docente, nejprve otázka: Nakolik je prohlášení závazné?
Etika není legislativa. Proto dává doporučení, ne příkazy. Stanovisko etické komise tedy není vlastě nikdy závazné. Etická komise není úřad.
Ani v případě výzkumu není etická komise úřad. V zákonech je pouze podmínka: Výzkum na lidech a na zvířatech smí být proveden pouze se souhlasem etické komise. Přitom vlastně ani není sankce, když někdo zkoumá bez souhlasu etické komise. Jenom žádný časopis výsledky výzkumu, který nemá schválení etické komise, nepublikuje. Tak se výzkumníci naučili stanovisko etické komise žádat. Funguje to vlastně na mravních základech, ne právních.
Etická komise MZ je poradním orgánem ministra. Žádné její rozhodnutí tedy není závazné. Ale je dobré rozumět své situaci z etického hlediska. Etická komise MZ může objasnit, poradit apod.
Kupodivu, i když člověk nezná zákony, když se řídí mravností, nenarazí. Zákony jsou totiž minimem morálky. Takže, když se řídím pravidly morálky, dělám víc, než žádají zákony a nemůže se mi tedy nic stát. Jinou věcí je, že řídit se mravností není dnes jednoduché. A zvlášť pro Čecha, který o tom neví vůbec nic.
A tu se dostáváme k hlavnímu problému etiky v ČR. Nikoho, skutečně nikoho, etika v ČR nezajímá. Žádná filosofická fakulta v ČR nemá katedru etiky. Do kostela chodí málo lidí. Tak morálka zmizela z veřejného diskursu. Ona zmizela už v r 1939 s příchodem fašistů. Komunisté o morálce hovořit nezačali. A po r. 1990 se také nestala na veřejnosti tématem. Etika může fungovat jedině tak, že si lidé kladou otázky mravní povahy. Když si je nekladou, etické komise nejsou k ničemu. Všechny naše instituce mají dle západních vzorů etický kodex. Všiml jste si, že u nás etické kodexy nikdo nečte, natož aby se jimi řídil?
Ano, také se mi to zdá. Myslel bych, že se alespoň při covidu o těchto věcech bude všude diskutovat. Řeší se, jaké budou ztráty provozovatelů barů nebo hokejových klubů, ale neřeší se tento vysoce závažný etický problém. To je jistě pravda, ale přiznám se, že mě překvapilo, že byla zvolena triáž, která, jak se ukázalo, v jiných zemích při první vlně vzbudila mnoho kontroverzí. Bylo více množností, například bodování pacienta z různých pohledů, někde se hovoří o losu. Vy jste zvolili takzvanou triáž. Stručně to znamená, že přednostně nejsou léčeni nejvážněji postižení, ale ti, u nichž se očekává největší prospěch z použité technologie. Proč? V čem je tento přístup lepší?
Pokud toto téma i jinde ve světě vzbuzuje kontroverze, pak to je zapomenuté téma i tam. Není divu, v rozvinutých státech světa se o smrti také nedebatuje a k situacím nedostatku přístrojů dochází jen velice vzácně. V Itálii k tomu před půl rokem došlo neočekávaně, organizátoři zdravotnictví to nezvládli, tím se lékaři dostali do neřešitelných situací. Ve skutečnosti je v situaci katastrof výše uvedená triáž užívána nejčastěji, protože panuje shoda, že není lepší cesta. Triáž totiž nejlépe řeší problém katastrofálního nedostatku přístrojů. Losování je sice formálně spravedlivější, ale vede občas k tomu, že se léčí lidé, kteří stejně umřou, a umírají ti, kteří by přežili. Léčit přednostně ty bohaté nebo mocné je nemravné. Tak se lidé pracující v této oblasti shodli, že nejlepší je přednostně léčit ty, u nichž se očekává největší prospěch z použité technologie.
Pane doktore, konkrétně: Kdo rozhodne o tom, kdo dostane nejlepší léčbu? Lékaři u lůžka, kterým třeba přivezou sto pacientů a oni budou mít padesát lůžek? To by si zahráli na bohy. A možná by se celá pandemie stala zdrojem jejich životních traumat.
To je dost zásadní problém. Jsou vypracována různá klasifikační schémata, intenzivisté ve světě i u nás je znají. Je samozřejmě nutné si vybrat to vhodné schéma pro danou situaci.
Pak je zásadní mravní problém. Rozhodovat by neměli ti lékaři v léčebné akci (u lůžka). Někdo, nejlépe jiný lékař, by měl rozhodnout za ně, pacienty přidělovat. To prostě musí někdo zorganizovat. Pak si nikdo nemusí hrát na boha. Všichni znají svou roli a v ní se pohybují. Tedy buď rozhodují, nebo se starají.
Takové uspořádání mírní morální distres (výčitky svědomí). Naopak, když se to dobře nezorganizuje, lékař se ochrání, když zaujme pozici: „dělal jsem to nejlepší, co bylo v mých silách“. A nesmí si vyčítat, že neudělal něco, co prostě udělat nešlo.
Ano, já chápu, že zdravotníci pak nebudou mít z toho trauma. Ale nezlobte se, na druhé straně – nebyli obdobným způsobem zbavováni morální odpovědnosti za provozování vražedné medicíny lékaři a zdravotníci za nacismu? Bylo jim třeba u pokusů vštěpováno že zájem velkoněmecké říše si žádá, aby ve výjimečné situaci používali tzv. inovativní medicínu, což byl eufemismus pro lékařské zločiny. Není to vždycky problematické říct lékařům: Teď nenesete odpovědnost, morální ani právní? Po pádu nacismu stejně nakonec tu odpovědnost v Německu nesli a někteří stanuli před soudy. Samozřejmě chápu dobře rozdíl mezi naší a nacistickou medicínou, ale myslíte, že se nemůže změnit náhled, až koronavirus odezní, na provozování medicíny v době koronaviru? Teď to nemyslím jen v naší zemi…
Zásadní chybou v etice je směšování situací, které ve skutečnosti nemají nic společného. Ideologie německého nacismu byla zrůdná. Stála na nadřazenosti jedné rasy nad všemi ostatními, ale i uvnitř této rasy neměli všichni lidé stejnou hodnotu, a pro dosažení ideologických cílů nebylo nutné respektovat ochranu lidského života. Myšlenka, že některé životy lidí „nejsou hodny žití“, logicky vyplývala z této ideologie. Ta ideologie byla tak zjevně zrůdná, že bylo možné žádat po občanech Německa, aby tuto zrůdnost dříve či později odhalili a neúčastnili se aspoň těch nejzrůdnějších aktivit. My žijeme v demokratickém uspořádání světa, ve kterém má každý lidský život svou nenahraditelnou hodnotu. To staví lékaře do opačné situace než lékaře v nacistickém Německu. My máme sklon zatěžovat lékaře zodpovědností, které nemohou dostát. Nutíme je v ordinaci řešit problémy, které měli řešit organizátoři zdravotnického systému. Tím, že žádáme nemožné, riskujeme jejich vyhoření. Proto potřebují naši lékaři občas slyšet, že není jejich zodpovědností řešit všechno, rozhodně ne to, co zanedbali jiní. A nemusíme se obávat, že nám to jednou někdo vyčte. Nikdy se nevyčítá, když lidé nedělali to, co udělat nešlo.
Pane docente, prosím, představme si nyní konkrétní situaci. Máme padesátiletého vědce, vedle dvacetiletého fotbalového fanouška ze Staromáku. Ten asi bude mít přednost, protože si déle užije života. A co když kvalita života vědce je vyšší? Ale když přivezou dítě, pak odpojí fanouška? Domýšlím to jen do praktických důsledků.
To jsou klasické, hodně prodiskutované problémy triáže.
Hodnotících kritérií je vždycky víc. Většina těch kritérií jsou odborné odhady pravděpodobnosti přežití. Věk je jen jedním z nich a je jen podružné kritérium. Takže starý pacient může být uznán jako ten, kdo má větší naději. Rozhodně společenské postavení a zaměstnání nejsou v hodnotících kritériích.
Ustálilo se, že když je už někdo napojený, tak se od přístroje neodpojuje. Když není volný žádný přístroj, všichni nově příchozí prostě zemřou. Odpojit je možné jedině v tom případě, kdy už je jisté, že ten pacient nepřežije. A to není tak časté.
Pokud tomu dobře rozumím, triáž by se tedy uplatnila jen pokud současně příjme nemocnice víc pacientů v kritickém stavu, než je aktuální volný počet lůžek intenzivní péče. Narážím tady na článek o triáži v Británii, který byl nyní publikován v našem tisku. Podle Sunday Times byl protokol uplatňován ještě před naplněním lůžek intenzivní péče a mnoho starých pacientů bylo odmítnuto, aby lůžka zůstala pro ty, kteří na tom podle protokolu budou lépe (viz https://www.novinky.cz/zahranicni/clanek/britsti-seniori-nad-80-let-se-nedostali-na-jip-i-kdyz-bylo-misto-40340882). Nemáte obavy, že to nemusí být jen případ Británie?
Tato vaše otázka pěkně dokumentuje, jak zatěžujeme lékaře požadavkem, aby řešili neřešitelné. Kdyby britští lékaři na lůžka intenzivní péče přijali všechny přicházející pacienty, byli by pak kritizováni, že nechali umřít spoustu mladých zdravých pacientů. Chyba se stala jinde. V Británii dali přednost lidským právům před ochranou občanů před šířením pandemie. Pak ale nemají morální právo vyčítat lékařům, že se v neřešitelné situaci nějak zachovali. Samozřejmě že špatně, protože dobře to ani nešlo. Někoho prostě museli nechat zemřít. Kde v tu dobu byli organizátoři, skutečně odpovědní? Kde v tu dobu byli politici, kteří rozhodli, jak rozhodli?
Dobře, nechejme Británii pro tentokrát Británií. Vraťme se k nám. Vy píšete v prohlášení, že postupovat podle triáže v podobných situacích je morální. Ale v našem prostoru bývalo ještě do nedávna morální něco jiného, první se zachraňovali v případě katastrof, a i válečného běsnění právě ti nemohoucí.
To, co tvrdíte, není pravda. Pokud vím, situace vyžadující triáž v ČR za mého života nikdy nenastala. Pokud aspoň dočasně ano (než dojely potřebné síly), pak se samozřejmě záchranáři nejspíš chovali v duchu triáže. Jenom, protože to u nás dosud nikoho nezajímalo, tak se to tom raději nehovořilo. O triáži se totiž učí záchranáři ve škole jako o metodě, kterou je nutné použít za výjimečných (a jen za výjimečných) okolností. My jsme se o tom také kdysi na fakultě učili, tak to ani pro mne není nic nového. Že to v ČR dosud nikoho nezajímalo, je úplně jiná věc.
Ano, ale myslím, že záchranáři aspoň dřív se chovali tak, že v našem prostoru, řekneme středoevropském, i ve válečném běsnění zachraňovali i starce a stařeny, zraněné apod. a dokonce přednostně je evakuovali do bezpečí. A když byl záchranný člun s omezeným počtem míst, ti do něj také nastupovali první. Ale máte pravdu, že se u nás o těchto věcech nikdy nebavilo a teď už je v souvislosti s covidem asi pozdě…
Záchranáři užívají triáž jen a jen v situaci nedostatku zdravotnické technologie. V situaci katastrofy (povodně) nebo ve válečném běsnění samozřejmě i dnes nejdříve zachraňují a evakuují starce a stařeny, zraněné apod., protože ti mladší a silnější mají větší šanci se sami zachránit. Také při dnešní pandemii se víc staráme o ty zranitelné, staré a nemocné. Když se mladý a zdravý při všech informacích, které má, neochrání, je to do značné míry i jeho chyba.
Tak staráme se víc o staré, dokud neonemocní. Ale jakmile zdravý mladý onemocní, dostane se do kategorie těch, kterým je třeba věnovat hlavní síly. Protože mají uspokojivou celkovou zdravotní prognózu, a tedy je u nich větší naděje na úspěch. Ale to už jsme probírali… Mně taky překvapilo, že uvádíte, že je třeba postupovat kreativním způsobem. Co to znamená – že to může být nakonec v praxi jinak, než doporučujete?
To vyrůstá z mých zkušeností etika. Realita se často hodně liší od mravních doporučení. Zvlášť u nás, kde mravnost nikoho nezajímá. Tak ani neočekávám, že někdo z rozhodujících činitelů si doporučení EK MZ vůbec přečte. Proto případným zájemcům dávám radu, jak se v ČR zachovat.
V první řadě musí vědět, že „Imperativem pak nemohou být předpisy platné v dobách mimo krizi, ale v maximální možné míře dělat to co situace umožňuje“. Aby se nebáli, že budou potrestáni, když nebudou dělat věci v té situaci neproveditelné. A věnovali svou energii těm proveditelným.
No, a když veřejní činitelé selžou, a triáž nezorganizují dost dobře, pak „je třeba tvořivým způsobem využívat všech dostupných možností a pokud možno se netrápit tím, co nebylo možné provést“. Zdravotník, jako institucemi opuštěný jedinec, nemůže v takových situacích jednat a hodnotit své jednání jinak.
Dobře, tak někdo odpovědnost nese. Kdo?
Obecně platí, že „za to, co ovlivnit nemohu, nemohu nést ani morální, ani právní odpovědnost.“ Lékař některé věci změnit prostě nemůže. Když zdravotní pojišťovna něco nehradí, není vinen lékař, ale zdravotní politika (politiky volí voliči, lékaři jsou jen malá menšina). Stejně, když v Itálii a nedávno v Británii došlo ke krizi, na vině byla zdravotní politika, ne lékaři.
Mravní povinností lékaře je být expertem ve své oblasti. Také by měl veřejně dávat informace a doporučení „dle svého nejlepšího vědomí a svědomí“. Jestliže ale nikdo jeho odbornost nevyužije, a nikdo na jeho rady nedá, to už jeho vina být nemůže. V tom v ČR není jasno ani lékařům.
Já to tedy beru tak, že odpovědnost nese vláda, respektive vlády. A poslanci, vůbec politici, jejichž povinností je být informován a myslet samozřejmě i na tyto věci... A taky z vašich odpovědi vyplývá, že v každé nemocnici to může reálně být jinak. Každopádně děkuji za otevřenost, se kterou jste odpověděl otázky, a přejme si, aby ke zmíněným situacím nedošlo, i když je otázkou, jestli to přání je realistické.
Antonín Hošťálek
Moravskoslezský kruh a noviny Pečujeme doma
