Těm, co musí být odebrána slinivka, mohou pomoci vlastní buňky
IKEM rozšířil program autologní transplantace Langerhansových ostrůvků do celé ČR a poprvé s ní překročil i hranice státu. Pacienti, kterým způsobuje potíže jejich vlastní slinivka, se mohou léčit v nemocnici přímo ve svém regionu a do IKEM putuje jen pankreas, z něhož lékaři z IKEM izolují ostrůvky a s nimi míří za pacientem, kterému je transplantují.
V posledním případě poslali lékaři ze Slovenska pankreas svého pacienta do Prahy, kde z něj odborníci z IKEM získali potřebný materiál, převezli zpět a aplikovali. Pro Slovensko to byla vůbec první transplantace Langerhansových ostrůvků v historii.
Transplantaci Langerhansových ostrůvků lze provést dvěma způsoby, tím prvním je alogenní transplantace, kdy se transplantují cizí ostrůvky od mrtvého dárce pacientovi, který má diabetes mellitus 2. typu. Po transplantaci samotných ostrůvků je sice často nutné nadále podávat malé dávky inzulinu, ale diabetes je mnohem lépe vyrovnaný a nevyskytují se závažné hypoglykémie, jinak typické pro nestabilní diabetes. Transplantace ostrůvků je ale na rozdíl od orgánové transplantace pankreatu pro pacienta mnohem jednodušší, provádí se nejčastěji pouze v místním znecitlivění a nevyžaduje zdlouhavou rekonvalescenci.
Druhým je právě autologní transplantace Langerhansových ostrůvků, což je zcela odlišný výkon, kdy se pacientovi transplantují jeho vlastní ostrůvky. Autologní transplantaci Langerhansových ostrůvků lze provést u lidí, kteří zatím nemají diabetes a kterým například kvůli zánětlivému onemocnění slinivky, některým nádorům nebo jiným komplikacím musejí lékaři pankreas odstranit. Ten je přitom životně důležitý – kromě výroby trávicích šťáv má na starosti produkci inzulinu a glukagonu. „V takovém případě mluvíme o autologní transplantaci, kdy pacientovi vracíme zpět jeho vlastní ostrůvky s cílem zabránit vzniku diabetu. Autologní transplantace není vhodná pro všechny pacienty, nabízíme ji lidem, kteří jsou bez diabetu a bude u nich nutné odstranit slinivku břišní třeba pro zánět nebo nádor. Langerhansovy ostrůvky získáváme z pacientovy vlastní slinivky pomocí složitých laboratorních metod. Při nich se slinivka očistí a velmi laicky řečeno rozmixuje. Ze získané směsi tkáně se posléze centrifugou oddělí právě ostrůvky produkující inzulin, které jsou následně umístěny do infuzního vaku. Celý proces trvá 4 až 8 hodin a podílí se na něm tříčlenný tým,“ popisuje doc. MUDr. Peter Girman, Ph.D., přednosta Kliniky diabetologie IKEM. Langerhansovy ostrůvky se pak pacientovi aplikují infuzí přes jaterní žílu do jater, kde se usazují a nahrazují endokrinní funkci slinivky.
Pokud je transplantace správně načasována a provedena, u celé třetiny pacientů se vůbec neobjeví diabetes. U 30 procent transplantovaných se po tomto zákroku vyskytuje lehká forma diabetu, kterou lze kompenzovat léky či podáváním inzulinu. V ostatních případech může mít podle doc. Girmana zákrok horší výsledek, a to zejména proto, že slinivka je již značně poškozená a nepodaří se z ní získat dostatečné množství funkčních Langerhansových ostrůvků.
„Jsem rád, že tuto možnost můžeme nově nabídnout i pacientům v jiných nemocnicích. Zatím jsme ostrůvky zpracovali a transportovali do FN Brno a letos poprvé byla tato transplantace provedena mezistátně, a to ve spolupráci s Univerzitní nemocnicí v Martině. Nyní lékaři z IKEM jednají o další transplantaci s rakouskými kolegy,“ doplňuje docent Girman.
Spolupráce se Slovenskem
Na Slovensku podstoupil autologní transplantaci Langerhansových ostrůvků 29letý pacient, který trpěl opakovanými život ohrožujícími záněty slinivky. „Jako příčina těchto zánětů byla identifikována vrozená chronická pankreatitida, při níž hrozí riziko vzniku karcinomu pankreatu. Slinivka se proto musela celá odstranit, což by však pacientovi způsobilo těžkou formu diabetu,“ popsala stav pacienta MUDr. Lenka Nosáková, PhD., z ambulance pro onemocnění pankreatu a neuroendokrinních nádorů Interní kliniky gastroenterologické Univerzitní nemocnice Martin. Vzhledem k mladému věku pacienta, kterého by diabetes ovlivnil na celý život, se lékaři rozhodli pro autotransplantaci Langerhansových ostrůvků. Na Slovensku šlo o první takový operační výkon. „Bylo nutné se sladit, zabezpečit leteckou přepravu a celé to přesně načasovat. V první fázi jsme pacientovi v naší univerzitní nemocnici odstranili v ranních hodinách slinivku, ta byla následně letecky dopravena do Prahy, kde proběhla druhá fáze – izolace Langerhansových ostrůvků,“ přiblížil přednosta Kliniky všeobecné, viscerální a transplantační chirurgie doc. MUDr. Juraj Miklušica, PhD. Zpracované buňky přepravil IKEM ještě téhož dne letecky zpět na Slovensko, kde byly pacientovi implantovány do portální jaterní žíly.
První fáze operace, tedy chirurgické odstranění slinivky, začala v 6 hodin ráno a trvala 4,5 hodiny. V umělém spánku byl pak pacient udržován po několik dalších hodin až do druhé fáze operačního výkonu, kdy byla v podvečerních hodinách provedena transplantace ostrůvků. Jak sám pacient popisuje, před zákrokem strávil v součtu každý rok v nemocnici pět měsíců s nesnesitelnými bolestmi a záchvaty, které se objevovaly každý měsíc. Nemohl přijímat běžnou stravu, musel přísně hlídat její složení a výrazně hubl. Nyní, byť jen krátce po zákroku, může znovu jíst pevnou stravu bez strachu ze záchvatu a diabetes se mu zlepšuje. Za největší devizu ale považuje fakt, že mu již nehrozí karcinom pankreatu, který patří mezi nejhůře léčitelná nádorová onemocnění. V Česku jím onemocní v posledních letech asi 2 500 lidí za rok, přičemž 2 200 až 2 300 ročně zemře. V roce 2030 má být druhým nejčastějším nádorem, na který se umírá, přičemž pacientů s karcinomem pankreatu přibývá hlavně ve vyspělých zemích.
Podle doc. Girmana je pro úspěšnou operaci zásadní dobře vybrat správného pacienta, který by ze zákroku profitoval. Důležité jsou ale i další kroky jako smlouvy, úhrada, transport. „Celý proces, jehož příprava trvá tři měsíce a který je velmi logisticky náročný, má ještě v den operace spoustu rizik… Nemá smysl otevírat další centra v malých státech, počty výkonů budou v jednotkách, má tedy smysl jako na západě jít cestou konsorcií a vzájemné spolupráce,“ dodává.
Slovenští kolegové uvedli, že spolupráce s IKEM má již delší historii a oni věří, že bude pokračovat i nadále. Incidence dědičné chronické pankreatitidy, pro niž je tento zákrok vhodný, se pohybuje mezi třemi a šesti osobami na milion obyvatel. Konkrétně mají v Martině v současné době dva další pacienty s potvrzenou formou tohoto onemocnění. Jsou to mladí lidé, kteří jsou na tom zatím klinicky relativně dobře, v tomto momentě proto nejsou nakloněni tomu, že by si nechali slinivku odstranit.
Jak se tým slovenských lékařů shoduje, jednalo se o první výkon tohoto typu na Slovensku, kde dosud povědomí o této možnosti nebylo takové, jako bude nyní po jeho provedení. Věří, že pacientů bude přibývat, zejména proto, že je zřejmé, že tento zákrok jim zlepší kvalitu života. Navíc po konzultacích s týmem doc. Girmana se indikace podávání Langerhansových ostrůvků rozšiřují. „Nechceme se zaměřit jen na jediný typ diagnózy, kterým je dědičná chronická pankreatitida, protože diagnóz, kdy lze aplikovat Langerhansovy ostrůvky, je více. Po zkušenosti výborné spolupráce s transplantačním týmem z IKEM máme o další spolupráci určitě zájem,“ shodují se slovenští lékaři.
Proč právě IKEM
Program transplantace ostrůvků byl v IKEM zahájen v roce 2005. Od té doby zde provedli více než sto implantací u 70 příjemců. Jeden příjemce obyčejně podstupuje více implantací, tj. dostává ostrůvky od několika dárců. Za úspěšnou transplantaci ostrůvků je považován stav, kdy pacient nemá těžké hypoglykémie, zlepší se mu kompenzace diabetu a současně se mu sníží denní dávka inzulinu. Toho po jednom roce od transplantace dosahuje 60 procent příjemců.
„Na transplantace Langerhansových ostrůvků jsme se připravovali přes deset let. První jsme získávali ze slinivky od zemřelého dárce a samotná první transplantace proběhla velmi dobře,“ vzpomíná prof. MUDr. František Saudek, DrSc., vedoucí Laboratoře Langerhansových ostrůvků. Pokud se ostrůvky transplantují od zemřelého dárce, musí pacient podstupovat léčbu omezující jeho imunitní reakci na nové buňky. Ta u autologní transplantace potřebná není.
Autologní transplantace Langerhansových ostrůvků je sice co do počtu malý program, ale o to důležitější. Indikovaných pacientů navíc stále přibývá. „IKEM se díky němu řadí mezi světovou elitu, protože tento typ transplantace poskytuje pouze pět center v Evropě,“ říká Ing. Michal Stiborek, MBA, ředitel IKEM. Podobné operace nejsou časté, protože vhodných pacientů není mnoho. Případy jsou poměrně raritní, jedná se o jednotky za rok. Proto by podle ředitele Stiborka pro žádnou z malých zemí v současné době nemělo smysl pracovat na tomto programu izolovaně. V IKEM bylo v posledních letech takto léčeno pět až deset lidí ročně, posledním pacientem byl právě pacient ze slovenské Univerzitní nemocnice v Martině.
Pro úspěšnost takového projektu je důležitá nejen spolupráce diabetologů s chirurgy, ale samozřejmě i podpora vedení a celé nemocnice. „IKEM má jako superspecializované pracoviště vývoj takovýchto nových metod v popisu své činnosti. Tento a podobné typy programů již fungují mnoho let, projekt transplantace Langerhansových ostrůvků byl zpočátku financován z grantů, později, ve druhém kroku, bylo potřeba přesvědčit zdravotní pojišťovny, že tato metoda má smysl, bude mít benefit pro jejich pacienty a ve finále se zdravotním pojišťovnám vyplatí,“ uvádí ředitel Stiborek s tím, že ČR i Slovensko jsou poměrně malé země s limitovanými zdroji financí i odborníků a případy, kdy je této transplantace potřeba, jsou poměrně raritní.
Pojišťovnou, která v nejvíce případech nový způsob pomoci diabetikům a lidem s onemocněním slinivky hradila, byla VZP. „Jedná se o velmi raritní a naprosto unikátní typ transplantace, k jejíž úhradě se VZP připojila právě proto, že pacientům může zásadním způsobem zvýšit kvalitu života, případně dokonce život zachránit,“ říká PhDr. Mgr. Jan Bodnár, náměstek ředitele VZP pro zdravotní péči. Úhrada pojišťovny se v tomto případě pohybuje v řádu stovek tisíc korun, při komplikovaných případech zhruba do jednoho milionu.
„IKEM provede za rok přes 500 transplantací a tento program, kdy hovoříme o jednotkách, je relativně malý, ale velmi významný. Pro žádnou z těchto zemí by nemělo smysl vyvíjet vše každý sám. Na medicíně je hezké, že v okamžiku, kdy jedna země něco vyvine, lékaři se o poznatky dělí a vzájemně si vše sdělují, funguje zde sdílení informací a know‑how,“ uzavřel Ing. Stiborek.
Zdroj: Medical Tribune
