Lék Isoprinosin a virová onemocnění

Léčivý přípravek inosin pranobex (Isoprinosine) se v léčbě mnoha virových onemocnění používá desítky let. V následujícím textu předkládá časopis Medical Tribune přehled informací z dostupných recentních publikací, které se zabývají účinností a bezpečností inosin pranobexu a souvisejícími změnami v imunitním systému.

Charakteristika přípravku

Inosin pranobex (IP) byl podle souhrnu údajů o přípravku schválen k použití v Evropě v prosinci 1981. Na světový trh byl uveden již v roce 1971 (v Argentině) a v současnosti je k dispozici ve více než 70 zemích jako antivirotikum s imunomodulačním účinkem. V roce 1982 získal ve Francii Galénovu cenu jako lék roku. Do současnosti je dostupný pod různými názvy, například Isoprinosine, Immunovir, Viruxan, Virustop, Dilimmun apod.

IP je syntetická sloučenina p-acetamido-benzoátové soli N-N dimetylamino-2-propranolonu s inosinem v poměru 3 : 1

K širokým oficiálně schváleným terapeutickým indikacím patří (podle SPC) (1):

imunodeficitní stavy, zejména poruchy buněčné imunity provázené protrahovanými nebo opakovanými virovými infekty,
recidivující herpes labialis a progenitalis,
herpes zoster – primoinfekce je klinicky příčinou planých neštovic, v případě reaktivace pak příčinou pásového oparu,
subakutní sklerotizující panencefalitida – pomalé virové onemocnění, které vzniká důsledkem reaktivity imunitního systému proti spalničkovému viru obvykle v době, kdy imunitní systém dozrává,
cytomegalovirové infekce a EB viróza,
condylomata accuminata (genitální bradavice), mukokutánní, vulvovaginální infekce vyvolané lidským papilomavirem, postihující sliznici děložního hrdla.
IP je určen k léčbě dospělých a dětí od jednoho roku.* Je považován za lék, který je dobře snášen a nemá závažné nežádoucí účinky. Pro tuto skutečnost svědčí jak nízký počet jedinců vyřazených z klinických studií, tak i četná postmarketingová sledování v podmínkách běžné klinické praxe. U části léčených se může v počátku objevit přechodná nevolnost. U přibližně deseti procent léčených pacientů se může též objevit přechodné a reverzibilní zvýšení koncentrace kyseliny močové v séru a v moči (důsledek metabolismu inosinu jako přirozeného purinu vyskytujícího se v lidském těle), převážně u mužů. Testováním se též potvrdilo, že IP není cytotoxický, genotoxický ani mutagenní. In vitro a in vivo byly prokázány sekundární protinádorové účinky IP při jeho primárním imunomodulačním efektu.Od prosince 2019 IP nemá v ČR preskripční ani indikační omezení.

Reakce imunitního systému na proniknutí viru

Snahou viru je co nejdříve se dostat k vnímavé hostitelské buňce, která zajistí podmínky pro jeho množení (replikaci). Vnímavé hostitelské buňky mají na svém povrchu receptor, ke kterému se virus přichytí svým glykoproteinovým výběžkem a poté vnikne do buňky. Uvnitř buňky probíhají jednotlivé děje replikace a kompletace viru.

První ochranný val proti virové infekci představuje sliznice s mechanickou ochranou v podobě hlenu a následně nespecifické a specifické mechanismy k likvidaci infekce (viz dále). Selže-li tato „první linie“ a replikovaný virus se dostává do mezibuněčných prostor, do krevního oběhu, pak je nastartována kaskáda složitých imunitních dějů, na jejichž konci jsou plazmatickými buňkami (B lymfocyty) produkovány specifické protilátky (IgM, IgG), které se váží na cirkulující virus a snaží se ho tak označit, agregovat, neutralizovat atd.

Smyslem cíleného posílení „první linie“ je zabránění masivní replikaci viru ve slizničních buňkách a jeho uvolnění do vnitřního prostředí. Internalizovaný virus by mohl být pro buňky imunitního systému neviditelný, ale existuje hlavní histokompatibilní systém (HLA = Human Leucocyte Antigen), pomocí kterého jsou exprimovány znaky peptidů na buněčném povrchu. Pokud je buňka infikována virem, jsou na jejím povrchu exprimovány i fragmenty replikovaného viru. Pak nastupuje role NK buněk (Natural Killers), které jsou nejdůležitějšími buňkami v první fázi ochrany před virovou infekcí. Jakmile NK buňky detekují, že v buňce je virus, snaží se buňku zlikvidovat (perforin a granzymy). NK buňky tak slouží od počátku infekce ke zpomalení infekčního procesu, aby mohla být aktivována adaptivní imunita, která pak infekční proces zastaví.

Mohou být uvolněny i intracelulární cytokiny (například interferony), které pomohou chránit další epiteliální buňky před infekcí.

Role IP v časné reakci imunitního systému

Na rozdíl od specifických antivirotik (protichřipková, antiherpetická) IP aktivuje velmi rychle nespecifickou imunitní odpověď a její protivirovou složku – NK buňky, které účinkují sice nespecificky, ale rychle a důsledně.

Přímé protivirové působení IP

IP narušuje transkripci virových nukleových kyselin a proteosyntézu virových bílkovin na úrovni tRNA. IP navíc pravděpodobně potencuje specifickou, buňkami zprostředkovanou imunitu.

IP posiluje jak prvky přirozené, tak adaptivní imunity, a proto by měla být imunitní odpověď na virovou infekci trvalejší. Aplikace klasických antivirotik v rané fázi infekce většinou vede k zastavení replikace a k vymizení signálů potřebných pro mohutnou a trvalou imunitní odpověď.

IP je vhodné použít co nejdříve po objevení prvních příznaků virového onemocnění.

Randomizovaná, dvojitě zaslepená, multicentrická studie fáze IV sledovala 463 jedinců s respiračním onemocněním, kterým byl podáván IP (n = 231) nebo placebo (n = 232). Primárním cílovým parametrem byl čas do vymizení všech příznaků. Rozdíl v čase do ústupu všech příznaků mezi léčebnými skupinami ukázal rychlejší zlepšení ve skupině s IP v porovnání s placebovou skupinou (HR = 1,175; 95% CI 0,806–1,714; p = 0,324).

V analýze podskupin byly u jedinců mladších 50 let pozorovány statisticky významné rozdíly v čase do vymizení příznaků ve prospěch IP skupiny pacientů bez souvisejícího probíhajícího onemocnění a těch, kteří nebyli obézní (BMI < 30 kg/m2).

Závěr

Vzhledem k prokázaným imunomodulačním a antivirovým účinkům a bezpečnostnímu profilu je inosin pranobex vhodný k léčbě širokého spektra virových infekcí a z nich vyplývajících onemocnění, včetně subakutní sklerotizující panencefalitidy, herpetických obtíží, důsledků infekce lidskými papilomaviry, chřipky a parachřipky, cytomegalovirových infekcí a infekcí virem Epsteina a Barrové.

V akutním stavu onemocnění se užívá 1 g na každých 20 kg hmotnosti pacienta, v udržovací fázi léčby obvykle 1 g denně.

Zdroj: Medical Tribune, kráceno